腹部手术切口,二期缝合后15天仍肿痛渗_肠粘连预防

两周前，我至外院会诊一个腹部切口不愈合的案例，病例特点:1.女患，21岁，在校大学生，33天前因‘肠粘连反复导致不全性肠梗阻’行剖腹探查+肠粘连松解术，术后伤口感染，15天前二期缝合，术后每天换药、照灯等;2.既往病史:儿时因胃穿孔，行开腹胃穿孔修补术，无其他病史;3.查体:患者紧张，双手抓衣服不能放松切口上端特写镜头:沟通得知:1.目前，患者为在校大学生，请假两个月，这个月底需要返校读书;2.手术医生建议普通换药，肯定会好的;3.换药二十多天，伤口每天烤灯、碘伏消毒，一家人围绕女儿转，有苦说不出;4.医生处理近1月后，患者父亲，求助伤口专科护士；看到这个患者后，我心里有很多问题：1.腹部切口，二期缝合后仍未愈合，原因有哪些？2.二期缝合至今15天，切口内还有橡胶手套的引流条，原来主管医生打算放多久？3.烤灯照射治疗近20天，对伤口愈合的治疗意义？4.目前患者在门诊，他们会同意住院治疗吗？

这个伤口，对大多数的普外科医生来说都是小问题，太常见了，每位医生都遇到过很多次，换药会好，只是时间问题;

这个伤口，对患者和家属造成的痛苦，已经让他们另外再找治疗方式，对原来医生产生不信任；

看完伤口，与患者父亲沟通，我有两个建议:其一.医院主管医生的建议，继续换药，不再次手术，2周内都不可能愈合;其二.先拆线、拔出引流条，如果中下段切口基底愈合好，清除切口上段内卷皮，可以直接缝合，如果基底空的，只能全部拆线并清开，然后负压引流，再二期缝合，伤口愈合时间不超过10天;家属选择了第二种，拆线后发现基底全是空的，只有局部皮肤和皮下粘连:全部清开，然后负压引流:第1个问题：腹部切口，二期缝合后仍未愈合，原因有哪些？拆开伤口缝线后，基本上可以找到的原因：

其一二期缝合前，伤口床准备不充分，普通换药1周，考虑筋膜层仍有坏死组织，所以留置引流条15天；

其二二期缝合时，清创不彻底，缝合细节仍有缺陷（见下图标示）；

其三切口内引流条15天，属于伤口异物，阻碍伤口基底自己修复闭合，既往临床经验总结，这种引流条，不推荐大于48小时，因为增加感染机会；

通过另两个案例，来说明腹部切口二期缝合时，需要注意的细节；分析第1个案例：一位伤口专科护士接手的伤口，二期缝合后，伤口疼痛、渗液，拆除缝线后伤口专科护士换药后，伤口愈合：

猜测：这个患者二期缝合的主刀医生，也不知道问题出在哪里；

详细治疗经过：有一类疾病，护士比医生更专业！

分享第2个案例：老年女患，腹部手术后2月，呈两次二期缝合均裂开，会诊时情况

会诊给予封闭式负压引流，建议患者转院二期缝合，前后10天可以愈合，患3医院，拆除负压后：

当天给予全麻下腹壁慢性溃疡修复术，看到这种伤口，会不会想到局麻缝合？

手术要点：腹壁组织分离技术（CST），于深筋膜表面，分离脂肪层与肌层；

原因：手术切口时间2月，局部疤痕固化，导致伤口基底部组织缺损，单纯张力避免皮肤，伤口没法愈合，会出现案例1情况；

缝合后，继续封闭式负压引流，需要在切口内放置引流条，2天后取出：

一周后出院，第10天拆线，两周后复诊，确定伤口没有问题，医院化疗：

回到，本案例，改良封闭式负压引流5天后:静脉麻醉+局麻给予清创后缝合，手术要点：清除切口内可见白色筋膜组织，切除皮缘1mm，V型切除两个皮肤缺损部位，然后局部横缝，0号缝线，全层褥式缝合皮肤、皮下，避免皮肤受压，再3-0缝线，间断对皮，外接负压引流3天后拆除术后第5天，患者出院，第7天，门诊复诊照片:

术后10天，拆线后:小小总结:

1.腹部伤口二期缝合，做到3点，可以避免再次裂开：其一彻底清创其二无张力缝合其三负压引流，避免切口内积液;

2.伤口换药时烤灯照射:这个方法，十几年前，用过，那时听上级医生的，近十年没有用过它，烤灯为了伤口干燥，类似像烧烤，还容易烫伤，仅从表面上处理，伤口内部阻碍伤口愈合因素未去除，伤口是不会愈合;

3.积极处理不愈合的伤口，可以避免患者不信任:已经术后33天，二期缝合后15天，伤口对患者和一家人的折磨，患者家属用脚说话了，不满只是没说出来，等待只会让患者不再信任医生。

综上所述，腹部手术切口，二期缝合后仍肿痛、渗液，手术or继续换药，主管医生或护士根据自己经验而定。

编辑：胡海涛；

本个案治疗医护团队：胡海涛、贺建、卢美艳；

既往分享经验：

1.改良封闭式负压引流技术治疗腹部手术切口感染临床研究；

2.经验总结：让全层感染裂开的腹壁切口一周愈合，避免切口疝；

3.经验分享：如何保守治疗腹壁切口疝补片感染？

4.负压引流在全层腹部切口裂开和胃瘘临床经验分享

负压引流与创面修复

写论文or写个案，

我还是喜欢个案，

治愈一个伤口患者，

分享经验，

或可帮类似十个患者、百个、千个……

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