2.胃肠粘膜ph值(phi)检查:通过置于胃肠腔内的聚硅酮膜球囊内co2分压,可间接得到phi。胃肠粘膜phi能直接反映胃肠粘膜局部氧代谢情况,对胃肠慢性缺氧敏感性为95%,可更准确地反映胃肠组织缺血缺氧情况。本方法除在监测休克、多器官功能障碍综合征(mods)有一定价值外,对胃肠组织的缺血、缺氧也可作为监测方法。

3.超导量子干扰装置(squid)磁强仪检查:可测出小肠平滑肌电流所产生的磁场,在不接触小肠的方式下,检出肠缺血时小肠的基础电节律(ber)。动脉缺血时,小肠的ber降低。完全缺血20分钟ber降低,再灌注后ber可以回升。有人认为肠系膜血管造影为损伤性检查,而且只能测定血流,不能提示小肠的存活情况,而squid检查是非损伤性方法,能早期检出肠系膜血管缺血,在小肠坏死之前,即可检出ber频率下降,是值得应用的方法。

四、及时治疗和手术时机:综上所述,引起肠坏(梗)死的腹部急症多种多样,必须进行全面监护,注意心率、血压变化。腹膜刺激症状是各种病变的手术指征。腹腔压力升高及肠腔过度膨胀,影响肠和内脏血流灌注。肠坏死时可能有消化道出血。对肠梗阻非手术治疗应高度警惕,观察应有时间限制。肠道炎症性病变,可在不同时期出现肠坏死。nqmi亦可见于大手术后、胰腺炎、心、肾功能衰竭、创伤或肝病时。手术可能加重损害,需仔细作鉴别诊断。早期可选择介入治疗,注射血管扩张剂。出现急腹症表现需剖腹探查,有肠坏死予以切除。

作者:刘润玑

小儿急性肠坏死可由很多病理过程引起。虽各有其独特的临床表现,但出现肠坏死的前期,其表现却模糊不清,致使病死率高。预后取决于迅速的诊断和肠坏死之前获得正确的治疗。而此又是当前临床的难题。对早期诊断和手术时机的选择,粗谈如下:

单位: 济南,山东省立医院小儿外科

有人主张剖腹探查时避免作腹部横切口,此操作有损伤侧枝循环的缺点。术中判断肠管活力的方法有多普勒超声、静脉荧光素、wood灯检查法,甚至切开肠壁观察生机,均各有缺点。有时病变肠段的损害程度进展不一,第一次手术中不能判断坏死区或术后出现血管再栓塞和再灌注损害,因此,不少外科医师主张在24～48小时后再次剖腹探查,即有计划的再次剖腹术,以期及时发现进展性肠坏死。

中华小儿外科杂志 1998年第3期第19卷 专题笔谈

小儿急性肠坏死的早期诊断与手术时机

三、特殊检查

一、了解可能诱发肠坏死的主要原因:小儿各种类型的肠梗阻,是诱发肠坏死最多见的原因。肠扭转、肠套叠等肠系膜绞窄,使肠系膜血管闭塞;粘连索带直接压迫也可致肠段坏死;肠腔的过度膨胀,使肠腔内压力和腹腔内压力增高,影响肠壁的血流灌注,可出现广泛或灶性坏死。

1.肠系膜血管造影检查:是闭塞性和非闭塞性肠系膜血管缺血时的重要检查方法。boley认为,任何具有肠系膜血管缺血危险的病例,在发生腹痛2～3小时,而腹部平片等检查又不能显示腹痛原因者,即应作腹部血管造影检查。影像学检查:10%～15%能作出手术前诊断,有助排除不必要的手术探查。小儿出现急性肠系膜血管栓塞和血栓形成的机会不多,早期判断和选择造影时间,比较困难。

肠道炎症性病变,如溃疡性空、回肠炎、crohn病、急性出血性坏死性肠炎、先天性巨结肠致小肠结肠炎、肠伤寒和肠结核等,在病变发展的不同时期,可出现肠坏死。

此外,胃张力已成为内脏灌注的一项重要指标,近年有人提出腹腔内压力(iap)增高,使内脏灌注量降低。iap升高的主要原因是肠梗阻、组织水肿、出血、腹水等。一般定的界值为2.00kpa,1ap升高与胃肠phi密切相关。同样,我们也应注意肠腔内压力升高对小肠壁灌注的影响。

非闭塞性肠系膜血管缺血(nom1),在肠系膜血管搏动存在的情况下,持续性肠系膜血管痉挛和收缩,使微动脉不能对肠壁作适当的血流灌注,导致肠缺血、缺氧,再灌注损伤和感染等,均可导致肠梗死。低血压时可有明显的肠壁血流再分布,低血容量休克1～小时内,显微镜下可见肠粘膜脱落。缺血再灌注时,氧自由基产生增加,加重肠管组织的损害。小肠完全缺血达15分钟时,其绒毛结构即出现破坏。

肠坏死患儿一般状况、体温、脉搏、血压、血氧都可表现异常。虽然多数学者认为肠坏死前临床表现无特异性,但严密的监护和临床的仔细观察,及早发现病情变化仍为临床诊断的重要指标。

(收稿:1997-08-29)

二、临床表现和常用的诊断检查:上述不同病变,有其独特的临床表现。小儿任何原因的肠壁损害,都影响肠管的各种功能,突出表现为腹胀、呕吐、腹泻,也可表现消化道出血,梗阻性病变可无大便,有胆汁性呕吐。在有肠壁渗出、肠坏死时,则表现有腹膜刺激症状。而血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肌酐磷激酶等测定,多在肠坏死形成后,才见增值。各种影像学检查,仅可显示胀气肠绊、气液平面等早期肠梗阻表现及肠壁、肠间隙增厚。ct、超声多普勒检查,对肠系膜血管供血情况有一定参考价值。